Stichting Eendracht Is Kracht

top

Particulier

Vul het onderstaande formulier volledig in. Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht. Na uw aanmelding krijgt u zo spoedig mogelijk bericht van uw inschrijving.

Aangebracht door (Deelnemernummer)

Dhr./Mevr.

Voorletter(s)

Tussenvoegsel(s)

Roepnaam

Achternaam

Straat

Huisnummer, Toevoeging

Postcode, Woonplaats

Provincie

Land

Telefoon

GSM

E-mail

Herhaal E-mail

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Sofi nummer

Herhaal sofinummer

Naam Bank

Bankrekeningnummer

Wachtwoord (max. 10 karakters)

Herhaal Wachtwoord

Door mijn aanmelding als deelnemer verklaar ik mij akkoord met de Algemene Voorwaarden van de Stichting Eendracht Is Kracht en machtig ik de Stichting Eendracht Is Kracht de maandelijkse deelnemersbijdrage € 5.- automatisch af te schrijven van het rekeningnummer dat op dit formulier is ingevuld.

Velden met een * zijn verplicht

Stichting Eendracht Is Kracht

Created by: Het Websitebedrijf